Prontuário Médico - Solicitar

Preencha o formulário abaixo para solicitar uma cópia de prontuário médico.
Todos os campos são obrigatórios.
Informe um e-mail válido pois o andamento da sua solicitação chegará através do e-mail.

É terminantemente proibida a reprodução e/ou divulgação sem autorização do paciente conforme LGPD.

QUAL FOI A DATA DO SEU ATENDIMENTO?

Data em que você foi atendido:

DADOS DO PACIENTE

Nome Completo do Paciente:

CPF do Paciente:

E-mail do Paciente:

Telefone do Paciente:

DADOS DO SOLICITANTE

Marque essa opção caso o paciente e o solicitante sejam a mesma pessoa

Nome Completo de quem está solicitando o prontuário:

CPF:

E-mail:

Telefone:

Observação: Somente será entregue o prontuário ou ficha mediante cópia da procuração.

COMPROVAÇÃO DE IDENTIDADE

Você deve anexar uma foto sua segurando o RG ao lado do seu rosto.

TIPO

Escolha qual deseja solcitar (você pode escolher mais de 1 opção):

Ficha e Exames (R$ 25,00)

Prontuário e Exames (R$ 25,00)

Total: R$ 0,00

QUEM IRÁ RETIRAR?

Paciente

Outra Pessoa

PAGAMENTO

PIX

CARTÃO

DINHEIRO

Após enviar a solicitação, você deverá ir até a Santa Casa e fazer o pagamento em Dinheiro, após isso daremos continuidade à sua solicitação de prontuário.

Após enviar a solicitação, você receberá um link para pagamento via cartão em seu e-mail! Se caso não receber, favor verificar na caixa de "spam". Após a confirmação do pagamento daremos continuidade à sua solicitação de prontuário.

O pagamento por PIX é feito antecipado e você deverá enviar o comprovante através do whatsapp.
Após finalizar seu pedido com a opção PIX, será disponibilizado um QRCODE para fazer o pagamento e o nº de whatsapp para enviar o comprovante.

Total: R$ 0,00

Vá até a Santa Casa e faça o pagamento por Cartão pois o pedido do prontuário só será finalizado após o pagamento.

Faça o pagamento no valor de através do QRCODE abaixo:

E depois envie o comprovante clicando no botão abaixo:

Enviar Comprovante

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